王拥军顿悟无症状脑血管病的临床指南AH

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AHA/ASA

脑血管病临床实践中需要顿悟的领域很多，认识最为模糊的是那些往往被忽视的东西，无症状脑血管病就是其中认识最为混乱的领域。主要的无症状脑血管病包括新发小皮层下梗死、血管源性腔隙、血管源性白质高信号、血管周围间隙和脑微出血。为了解决临床实践中处理混乱这一局势，美国心脏协会/美国卒中协会新近出版了这一领域的首个临床指南，统一了目前的认识。

一、神经影像学诊断

1.为诊断无症状脑血管病，磁共振成像（MRI）比计算机断层扫描（CT）更为敏感；

2.满足MRI设备的最低要求；

3.应该按照国际血管改变神经影像标准报告小组（STRIVE）标准进行无症状脑血管病的放射学报告；

4.应该按照可靠的视觉评分系统（如Fazekas评分）来报告MRI上假定血管源性的白质高信号（WMHs）。

二、无症状脑血管病的检查

1.评价常见危险因素，评价脉搏除外心房颤动；

2.如果是在颈动脉分布区的无症状脑梗死，应该考虑颈动脉影像；

3.当无症状梗死为栓塞性类型时，应该考虑超声心动图检查；

4.当存在较大（＞1.0cm）脑出血时，应该考虑无创电子计算机断层扫描血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）（见下图）。

三、无症状脑梗死患者预防卒中发生

1.仔细询问病史，以确定梗死是否真的无症状；

2.推荐按照缺血性卒中一级预防指南进行预防性治疗；

3.没有研究过这种情况下使用阿司匹林的效果；

4.临床医生应该知晓进一步卒中风险增加，应该在做出治疗决策时考虑这一信息，包括房颤抗凝、颈动脉狭窄再血管化治疗、高血压治疗、他汀治疗的启动。但是，临床医生也应该知晓在做出这些治疗决策时，无症状脑梗死的作用从未做过随机对照试（RCT）研究。

四、血管源性WMHs患者预防卒中发生

1.推荐按照缺血性卒中一级预防指南进行预防性治疗；

2.当缺乏其他危险因素而单独有WMHs时，目前还不清楚是否需要使用阿司匹林；

3.临床医生应该知晓进一步卒中风险增加，应该在做出治疗决策时考虑这一信息，包括

房颤抗凝、颈动脉狭窄再血管化治疗、高血压治疗、他汀治疗的启动。但是，临床医生也应该知晓在做出这些治疗决策时，WMHs负担的作用从未做过RCT研究。

五、无症状微出血的抗凝和其他治疗

1.当具有适应证（如心房颤动）时，给微出血患者抗凝治疗是合理的；

2.当需要抗凝治疗时，新型口服抗凝剂优于华法林；

3.可以考虑使用经皮左心耳封堵替代抗凝治疗；

4.当具有适应证时，给予微出血患者抗血小板治疗是合理的；

5.在启动抗栓治疗之前，不必进行MRI微出血筛查；

6.无症状微出血患者缺血性卒中和脑出血的风险都会增加；

7.推荐按照缺血性卒中一级预防指南进行预防性治疗；

8.按照脑出血预防指南的预防性治疗也是合理的。

六、无症状微出血患者急性缺血性卒中治疗的安全性

对于合并微出血的急性缺血性卒中患者：

1.当具有适应证时，给予阿替普酶治疗是合理的；

2.给予血管内取栓治疗是合理的；

3.绕过静脉阿替普酶而直接血管内取栓治疗没有得到证实。

七、人群筛查

目前的证据不支持对于无症状普通人群使用MRI筛查无症状脑血管病。

尽管无症状脑血管病的指南已经出版，很多模糊的临床认识变得清晰。但是，更多的问

题等待研究和探索。总有一天，无症状脑血管病的有关问题将被一一阐明，我们也终将顿悟。

文章节选自《中国卒中杂志》年2月第12卷第2期

中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)

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