病例颅内结核瘤一例

2018-1-17 来源:不详 浏览次数:

1病例介绍

患者,女,59岁,因头晕、视物双影23天,于年12月9日来本院就诊。患者诉23天前无明显诱因下出现视物双影,伴头晕,无晨轻暮重,体位改变时明显,偶伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液,无视物旋转,无晕厥,无发热、咳嗽、咳痰等不适。

查体:体温36.8℃,呼吸20次/min,脉搏70次/min,血压/80mmHg,意识清,双肺听诊呼吸音粗,未闻及口罗音,心律齐,未闻及杂音,腹平软。未触及浅表淋巴结肿大。双眼视力4.9,眼压正常,双眼角膜透明,前房清、深度可,晶体皮质轻混,眼底网膜平伏。双眼球活动自如,视左侧时眼震明显,诉出现“双影”。

肢体肌力肌张力正常,深浅感觉正常,腱反射(++),两侧对称,颈软,克氏征(-),双侧病理征阴性。

头颅MRI增强:脑内多发结节灶,炎性病变结核性可能,寄生虫待排。主要病灶在桥脑背侧与第四脑室交界处圆形病灶,增强为环形强化(见图1)。

患者完善头颅磁共振后,经神经内科会诊收住入院。年12月15日脑脊液结果:脑脊液无色,压力mmH2O,血常规+生化:红细胞计数0/μL,白细胞计数0/μL,总蛋白(脑脊液)0.48g/L,氯mmol/L,葡萄糖3.36mmol/L。年12月20日复查脑脊液,结果:脑脊液无色,压力mmH2O,血常规+生化:红细胞计数35/μL,白细胞计数0/μL,总蛋白(脑脊液)0.51g/L,氯mmol/L,葡萄糖3.33mmol/L。

脑脊液未找到隐球菌,未找到癌细胞。血电解质正常,抗核抗体、抗中性粒细胞抗体阴性,抗O、类风湿因子、免疫球蛋白、补体C3、C4均正常。血管紧张素转化酶28U/L(参考值37~U/L)。凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、心肌酶正常。女性肿瘤标志物均正常。血常规:白细胞4.4×/L,嗜酸粒细胞百分比7.5,血沉、超敏CRP正常,多次痰、尿、脑脊液找抗酸杆菌均未找到。尿常规白细胞镜检(++)/UP。PPD试验强阳性。囊虫、肺吸虫、包虫、旋毛虫、华支睾吸虫、血吸虫、弓形虫、广州管圆线虫等寄生虫血清、脑脊液抗体检验(中国疾病预防控制中心寄生虫病所)均阴性。

影像学检查,肺部CT:两肺间质性改变及弥漫粟粒灶;骨骼ECT:左第2肋骨骨代谢异常增强。肾盂静脉造影:左肾、左输尿管全程积水,提示左输尿管下端梗阻。输尿管CT增强:左肾输尿管积水,左侧输尿管下段肿瘤可能。

给予改善循环、保护胃黏膜治疗后头晕症状加重,眼震较前明显。完善相关检查后给予异烟肼静脉滴注0.8g,1次/d;口服利福平片0.45g,1次/d;吡嗪酰胺片0.75g,2次/d;乙胺丁醇片0.75g,1次/d。抗结核治疗10天后头晕较前稍好转,眼震仍明显;抗结核治疗40天后头晕明显改善,仍有眼震,较前减轻。年1月25日出院,配口服抗结核药(异烟肼片、利福平片、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片)。年3月29日复查,眼震已消失,头颅MRI复查病灶明显缩小(见图2)。

2讨论

本例患者无结核瘤常见的临床表现,只表现为头晕、视物双影,查体眼震明显,单独从头颅MRI表现不能确定结核瘤诊断,与转移瘤、寄生虫、胶质瘤等疾病难以鉴别。脑结核瘤中,脑干结核瘤较少,且报道多表现为脑神经、偏瘫等脑干损伤表现,对于单纯以累及前庭神经核及动眼神经核,出现头晕、眼震、视物双影的患者少见,易误诊。

该患者入院后行肺部CT、输尿管CT均有明显病灶,影像表现受累严重,但无肺部、尿路等临床症状。经过抗结核治疗后,随访复查肺部病灶消失,输尿管病灶改善,均支持结核性病变。

该病例提示结核病变可广泛侵犯多个器官,但症状隐匿,如有怀疑结核可能,需同时排除肺部、肾、输尿管等病变。如结核病灶位于脑干,行穿刺病理检查创伤大。对于此类患者,病理诊断困难时可诊断性抗结核治疗4~8周,如果症状明显改善,瘤体明显缩小,临床可确诊为颅内结核瘤。确诊后必须行正规抗结核治疗12~18个月,以较易透过血-脑脊液屏障的药物为主,如利福平等。

颅内结核瘤是一种少见的颅内肉芽肿性炎症病变,其影像学表现和其他颅内占位病变相似,且无典型特征,所以误诊率高。脑结核瘤诊断困难,容易误诊,尤其是没有典型的颅外结核病史和接触史,亦没有明显低热和消瘦病史,CT和MRI表现不典型的患者。所以,对不典型的患者必须结合临床表现、影像学特点、实验室检查和抗结核疗效进行综合分析,提高对脑结核瘤的确诊率。

(李霞,邱伟文,医院)

来源:浙江实用医学杂志

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