医生随笔发热咳嗽治不好，竟是肺里生虫了
2018-3-11 来源：不详 浏览次数：次发热咳嗽可能是生病时最常见的症状了，医院也会自己嘀咕：肺炎了吧。然而实际情况可能没有那么简单。医院感染病科，就诊断并治疗了这么一例“没那么简单”的发热咳嗽的病人。
患者是位46岁的女性，反复发热干咳折腾了4个多月。患者发热最高可以到40℃，而且是那种特别没“头绪”的发烧：不知道什么时候来，也不知道温度会不会创新高，伴有持续的咳嗽。这样的患者当然首先考虑肺部感染。当地验血提示炎症指标升高，胸部CT也提示了左肺渗出，胸腔积液，心包积液。但抗感染治疗效果不佳，调整方案、联合用药也不见好转，肺部病变反而严重了。终于换到了最高级的抗生素“美罗培南”，好消息是体温下降了，坏消息是没过几天又发烧了。
当地进一步完善了心超检查，发现“二尖瓣及主动脉瓣增厚毛糙、主动脉瓣粟米状赘生物形成”，看到这里大家都松了口气，原来患者有可能是合并了感染性心内膜炎。心内膜炎就是心脏瓣膜上发生了感染，因为瓣膜上的菌团不定时释放细菌，导致患者不定时的发烧。因为没有病原学证据，外院联合应用了“万古霉素”和“美罗培南”两种药针抗感染治疗。说到这里给大家科普一下，细菌按照革兰染色主要分为两类：革兰阳性菌和革兰阴性菌，这两种药分别是针对两类细菌最高级的抗生素，也就是说“用到天花板了”。用药之后，患者体温的峰值有所下降，咳嗽症状好转，复查胸部CT原来的肺部渗出倒是基本吸收了，只是验血炎症指标下降不明显。
这个时候病情也算是部分好转了，但是严密监测中发现患者出现了肾功能损害，考虑到可能与万古霉素应用相关，就将其换成了另一种功效类似，副作用不同的药物，患者肾功能逐渐恢复，大家再次松了口气。然而谁想到，患者换药后出现了反复恶心呕吐，到了吃了就吐，不吃也吐得地步。
折腾了四个多月，发烧，咳嗽，呕吐，再加上完善和随访各种验血和影像学检查，患者和家人身心俱疲，情绪紧张。但是发烧还在，病还要治疗，病人和家属千里医院感染病科胡必杰教授的专家门诊，收住我们感染病科。
综合病史，患者肺部的病灶出现又吸收，呈“游走性”，同时合并胸腔积液和心包积液，用多种抗细菌药物效果均不明显，那么会不会是因为其他病原体感染呢？病毒？真菌？结核分枝杆菌？还是患者根本不是感染，而是风湿系统疾病，血液系统疾病，甚至是肿瘤引起的发热？患者呕吐症状非常明显，是不是胃部有什么问题呢？
患者无法耐受新换上的药物，各种对症治疗均无法缓解，遂停用所有药物。
入院第一天：完善验血检查，未见明显真菌感染、结核感染，以及血液、风湿及肿瘤性疾病的明显证据。
入院第二天：复查胸部CT，左肺出现新的渗出病灶，同时双侧胸腔仍有少量积液，
入院第三天：预约胃镜，完善检查无明显异常，基本排除食管及胃部疾病；
入院第五天：预约介入超声穿刺胸腔积液，完善常规，生化，免疫，微生物等检查未见明显异常；
患者仍然在反复高热咳嗽，每天查房都能看到患者烧得满面通红；翻身都费力气，却仍然每次都坚持用游丝般的声音说，麻烦医生了，让您费心了。患者的爱人，一位不那么高大的男士，对患者呵护得精细而又笨拙；每次查房时候和医生交流，一边生怕少汇报了患者的病情，一边又生怕耽搁了我们的工作；在病床边上总是乐呵呵的，但是在走廊里独自一人的时候，满脸都写着担心。一边是患者反复发热咳嗽，治疗效果不佳，一边是各项检查未发现明显异常。难道要进一步完善骨髓穿刺、骨髓活检等有创性检查？甚至需要完善PET/CT这种大动干戈的检查了吗？
入院第六天，这个病例作为疑难病例在感染病科室进行了大讨论。在胡必杰教授和潘珏教授的带领下，我们仔细复习了患者的病史，反复对比前后三四次的胸部CT片子，发现了一个突破口：
经过治疗，患者的炎症指标变化不大，肺部病灶先是吸收后又再出现，似乎与治疗的关系不大！
也就是说，患者的肺部病灶，其实并不在我们抗感染药物的覆盖范围内？
基于我们对药物抗细菌疗效的信心，对病毒和真菌感染的影像学经验，以及对各项辅助检查的综合判断，有一种可能的病因，在我们心中越来越清晰-
患者虽然否认生食，血常规也没有发现嗜酸性粒细胞升高，但是综合判断，患者非常可疑肺吸虫感染！
肺吸虫是什么？和以前总是听说的肝吸虫、血吸虫有亲戚关系吗?
肺吸虫是一种寄生虫，也称卫氏并殖吸虫，与肝吸虫、血吸虫均属于吸虫纲复殖目。肺吸虫成虫主要寄生在人和肉食类哺乳动物的肺脏内，也可异位寄生在肝脏，肌肉，眼眶以及脑部。猫，狗，猪等也能感染。人可因为使用生醉和未煮熟的蟹和蝲蛄，或者食生水而受感染，引起肺吸虫病。在我国主要为少数山区散发流行。肺吸虫寄生导致肺部渗出，由于虫体移行（也就是在肺里游来游去，具体画面请自行脑部），肺部病变可呈现渗出-吸收反复交替。
因为寄医院常规开展的检查，我们迅速抽血并外送标本。结果回报需要2-3天的时间。
等待的时间里，患者的体温曲线起起伏伏，我们的心也随之起伏，却也时刻都充满期待。
送检第三天，肺吸虫抗体回报：阳性。
峰回路转，柳暗花明。得知这个消息，大家的眉头都舒展了。抗寄生虫药物应用的三天中，患者症状一步步好转，体温逐渐下降。查房的时候，患者的脸庞露出了仍显虚弱却掩饰不住光彩的微笑；他的爱人笨拙地搓着手，说了一声谢谢，就背过身去重重地吸着鼻子。
患者疗程结束后病情明显好转，出院后继续在第3和第5个月在我院随访过胸部CT，肺部病灶已经明显吸收。一个家庭在短暂的阴霾之后，重新恢复了活力，焕发出勃勃生机。
尼采说过，“凡是不能打败我们的，都将会使我们更加坚强”。
这医院感染病科建科近2年时间里、无数的疑难杂症中的一个，这样曲折而烧脑的诊治过程每天都在门诊、在病房、在我们协助会诊的科室一遍遍重演。正是在这样的头脑风暴中，在病人的理解、信任和全心的托付中，我们的医生、我们的科室逐渐成长，与患者们坚定地站在一起，向“药王”孙思邈在《大医精诚》里说的那种境界努力：勿避险巇，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫行迹之心，如此可做苍生大医。
肺吸虫成虫，图片来自《人体寄生虫学》第八版，人民卫生出版社。
Ps.大家可能会对患者心超有疑问，后来患者有复查过心超无明显变化，可能是患者的心瓣膜就是长成这样子，或者既往曾有心瓣膜感染遗留下来的改变。以及，最重要的是（敲黑板，划重点），大家尽量避免饮用生水，
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