肝吸虫病误诊为肝肿瘤1例报告
2018-11-4 来源：不详 浏览次数：次肝吸虫病起病隐匿,早期临床症状不典型,没有特异性体征,轻症者常无症状,虫卵检出率低,易漏诊、误诊。现将1例曾被误诊为肝占位(肝内胆管细胞癌可能性大)的肝吸虫病的病例报道如下。
1病例资料患者女性,54岁,内蒙古乌兰浩特人,因“咳嗽、咳痰1个月,发现肝脏占位性病变10d”于年4月8日入院。患者缘于年3月无明显诱因出现咳嗽,偶有咳痰,就诊医院呼吸科,行相关检查提示双肺慢性炎症、肝脏占位性病变,遂行肝脏核磁共振检查提示肝内胆管细胞癌可能性大,为求进一步诊治入住本院肿瘤科。
病程中近6个月体质量下降3kg。既往史:10年前因肠结核行手术治疗。吸烟20余年,20支/d。查体:体温36.7℃,全身皮肤、巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,腹部无明显阳性体征,全身浅表淋巴结未触及肿大。辅助检查:肝功能:GGT.0U/L,ALP52.3U/L,Alb35.6g/L;肿瘤标志物:CA19-.52U/ml。血常规、凝血常规、尿常规、大便常规+潜血、肾功能、电解质、空腹血糖、转铁蛋白、CRP、心磷脂抗体、外科综合未见异常。
肝脏MRI平扫+增强(医院):肝S7段可见一大小约2.4cm×3.4cm近类圆形稍长T1稍长T2信号灶,T2SPAR及磁共振扩散加权成像(DWI)为高信号改变,增强扫描病灶动脉期强化不明显,门静脉期及延时扫描边缘和中心见轻度强化,其内可见局限扩张胆管。肝内可见多发大小不一类圆形长T1长T2信号灶,T2SPAIR呈高信号改变,增强扫描无强化,最大者位于肝S6段,直径约0.9cm。腹腔未见明显肿大淋巴结、未见积液。诊断意见:(1)肝S7段占位性病变,伴其内及邻近肝内胆管局限性扩张,考虑为肝内胆管细胞癌可能性大。(2)肝内多发囊肿。
全腹部多排CT平扫+三期增强:(1)肝右叶后段隧道样异常密度影,考虑为孤立性坏死结节,周围胆管扩张,倾向于寄生虫所致(图1),请结合临床,建议复查或进一步检查;(2)肝脏多发小囊肿;(3)不除外胆囊壁水肿;(4)左肾小囊肿。粪便寄生虫检测报告结果:肝吸虫感染;镜检:发现肝吸虫卵(图2);染色镜检:未发现其他虫卵、滋养体及包囊。诊断为肝吸虫病,给予喹酮1g,3次/d,口服,连服3d。第4天开始保肝治疗1周,复查肝功能正常,临床好转出院。1个月后复查粪便未发现虫卵,肝功能正常,嘱继续密切监测肿瘤标志物,定期复查腹部CT。
图1上腹部CT增强动脉期
图2粪便镜检(×40
2讨论肝吸虫病主要流行于日本、中国、朝鲜、印度、越南等东南亚国家。在我国已证明主要在除新疆、内蒙古、宁夏、青海、西藏、甘肃及海南省以外的地区流行,以广东省最为严重。人因进食未经煮熟的含有囊蚴的淡水鱼、虾而被感染,成虫寄生于人和多种哺乳动物的胆道内。
临床表现主要为消化道症状与肝肿大以及胆结石、胆囊炎等,有时可伴有神经衰弱;其实验室检查主要包括肝吸虫抗体、粪便的虫卵检查、彩超、CT;其血常规表现为血红蛋白及红细胞减少以及嗜酸粒细胞增加、IgE阳性。肝吸虫抗体血清阳性率较低。患病早期粪便中可以出现肝吸虫虫卵,但阳性率低。超声检查多表现为肝内点状强回声,肝内胆管扩张。CT检查特征为肝内胆管扩张,一般不伴肝外胆管扩张。扩张多出现在肝边缘部末梢小胆管,呈散在小囊状扩张或聚集成簇分布,其他影像学包括胆结石及胆囊水肿。
医院被误诊为“肝占位”,分析其原因:(1)肝吸虫病感染程度较轻时影像表现并不特异。陈惠恩等报告肝吸虫病肝胆系统改变取决于患者反复感染的程度、病程、体内寄生虫的数量等。该患者于当地行MRI检查表现为占位性病变伴局部肝内胆管扩张,入本院后行肝胆CT及增强示“隧道样改变”,该改变是由虫体在肝内迁移和穿凿所形成的特征性表现,伴肝内胆管扩张,结合粪便中发现肝吸虫卵才明确诊断。(2)患者CA19-9轻度升高,指向消化系肿瘤可能性,一定程度影响了临床医生的判断。而肝吸虫病是胆管癌发生的危险因素,国外学者研究发现肝吸虫感染者胆管癌发生率明显高于无感染者。年世界卫生组织国际肿瘤研究中心确认肝吸虫为引起肝胆管癌的Ⅰ类生物风险因素,但其感染所致的胆管癌发生发展的机制研究较少,可能与虫源性分泌蛋白发挥趋化因子或生长因子样功能(亲环素A),引起肝胆管持续炎症相关,故患者出院后应定期复查肿瘤标志物及CT。(3)内蒙古自治区为肝吸虫非流行区,患者自述无生鱼虾进食史,在当地为少发病,增加了诊断困难性,但近年来也有非流行区肝吸虫病的相关报道。而在流行区,肝吸虫病患病率逐年上升,第2次全国人体重要寄生虫病调查(-年)显示,全国范围内肝吸虫感染率为0.58%,感染人数约为万,较第1次上升了2.5倍。
由于交通便捷、食物来源多样化及病原体进化等多样因素交织,肝吸虫病发病率近年来有继续上升趋势。Fürst等研究推算全球每年因肝吸虫感染造成例死亡,且有例患病者影响寿命。医护人员应加强对该病的诊断意识及水平,对临床上不明原因发热、肝功能损伤伴黄疸,影像学表现为肝内胆管扩张,应注意避免漏诊该病。而公众也应提高肝吸虫病防病意识和自我保护能力,主动就医,预防感染则是防治该病的关键。
(文章来源：.3:34;3临床肝胆病杂志王志宇等参考文献略）
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