腹部常见疾病的主要症状和体征

一、消化性溃疡消化性溃疡(pepticulcer)主要指发生于胃、十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcer，GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer，DU)，因其形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与，故而得名。食管下端及胃肠吻合术后空肠上段的溃疡也属于此类。(一)症状慢性发作性上腹痛是本病的主要特点，其可能机制：①溃疡及其周围组织的炎性病变和血管充血可提高局部感受器的敏感性，使其对胃酸刺激的痛阈降低。②局部肌张力增高或痉挛。③胃酸对溃疡面的刺激。④浆膜面受侵。1.上腹痛的特点(1)病程：呈慢性反复发作，愈合后易复发，可每年定期发作，且表现为屡愈屡发，延续数年至数十年，每次发作时间数周至数月不等。(2)部位：胃溃疡的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指肠溃疡则位于上腹部偏右或脐周。如溃疡较深或于胃、十二指肠球部后壁时，腰背部常出现放射痛。(3)性质：常为持续性钝痛如胀痛、灼痛、饥饿样不适等。急性发作时可有剧痛如绞拧或刀割样。每次持续时间一般为1～2小时或3～4小时。当溃疡穿透至浆膜层，病变处与周围脏器黏连，即呈持续性剧痛。(4)范围：疼痛范围一般如手掌大，相应部位的皮肤可有过敏区。(5)节律：胃溃疡的疼痛多在餐后0.5～2小时出现，至下一餐前消失，即进餐—疼痛—缓解。十二指肠溃疡的疼痛则多在餐后3～4小时出现，持续至下次进餐后缓解，即疼痛一进餐一缓解，故又称空腹痛，也可出现夜间痛。(6)季节性：溃疡的好发季节为秋末冬初或冬春之交，与寒冷有明显关系。(7)诱因及缓解：过度紧张、劳累、焦虑、忧郁、生冷饮食及烟酒等均可诱致疼痛发作。休息、服制酸药或稍进食物可缓解。2.其他伴随症状常有餐后腹胀、返酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘或体重下降等。(二)体征1.全身情况：患者多体型瘦长、腹上角锐。出血时可见皮肤及粘膜苍白。2.腹部体征：溃疡活动期时，上腹部常有压痛点，与疼痛部位一致，并可在背部10～12胸椎段有椎旁压痛，胃溃疡偏左侧，十二指肠偏右侧；缓解期则不明显。后壁溃疡穿孔，可有明显背部压痛。二、急性腹膜炎腹膜受到细菌感染或化学物质(如胃液、肠液、胰液、胆汁等)的刺激时，所致的急性炎症，称为急性腹膜炎(acuteperitonitis)。按发病的来源分为继发性和原发性，绝大多数腹膜炎为继发性，常继发于腹内脏器的穿孔、脏器炎症的直接蔓延，或外伤及手术的感染。原发性腹膜炎系指病原菌从腹外病灶经血液或淋巴播散至腹腔引起腹膜炎。常见于抵抗力低下的病人，如患有肾病综合征或肝硬化者。另外，按炎症范围可分为弥漫性和局限性，按炎症开始时的性质可分为无菌性及感染性。(一)症状因其病因不同而腹膜炎的症状各异，可突然发生，或逐渐出现。1.腹痛：其程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。急性弥漫性腹膜炎常见于消化性溃疡穿孔和外伤性胃肠穿孔。多为突发的持续性剧烈腹痛，一般以原发病灶处最显著，常迅速扩展至全腹。在深呼吸、咳嗽和变换体位时疼痛可加重。急性局限性腹膜炎疼痛往往局限于病变脏器的部位，如阑尾炎时局限于右下腹；胆囊炎时局限于右上腹，多为持续性钝痛。2.恶心与呕吐常早期出现。开始由于腹膜剌激，恶心呕吐为反射性，时有时无，呕吐物为胃内容物，有时带有胆汁。其后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性，呕吐物为棕黄色的肠内容物，可有恶臭。3.体温、脉搏其变化与炎症的轻重有关。初期正常，以后逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱者体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，提示病情恶化。4.全身表现为发热等毒血症症状，严重者可出现休克。(二)体征1.全身情况：急性弥漫性腹膜炎患者多呈急性危重病面容，冷汗，表情痛苦。被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸频速表浅。在毒血症后期，由于高热，不进饮食、失水，酸中毒等情况，患者精神抑郁，面色灰白，皮肤及舌面干燥，眼球及两颊内陷，脉搏频数而无力。2.腹部检查(1)视诊腹式呼吸运动减弱或消失。当腹腔渗出增多及肠管发生麻痹时，可显示腹部膨胀。(2)触诊典型的腹膜炎三联征—腹壁肌紧张、腹部压痛和反跳痛。溃疡穿孔时由于胃酸的剧烈刺激，可出现板状腹，腹壁肌肉呈木板样强直。局限性腹膜炎，三联征局限于腹部的一个部位。而弥漫性腹膜炎则遍及全腹。如局部已形成脓肿，或炎症使附近的大网膜及肠袢黏连成团，则该处可触及明显压痛的肿块。(3)叩诊由于胃肠内气体游离于腹腔内以及肠麻痹，叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔内有较多游离液体时，可叩出移动性浊音。(4)听诊肠鸣音减弱或消失。三、肝硬化肝硬化(livercirrhosis)是一种常见的慢性进行性肝病。主要病因有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、药物及工业毒物中毒和慢性心功能不全等。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。(一)症状肝硬化起病隐匿，进展缓慢，肝脏又有较强的代偿功能，所以在肝硬化发生后有一段较长的时间内并无明显症状及体征。临床上肝硬化可分为代偿期(早期)和失代偿期(中、晚期)，但两期界限常不清楚。1.代偿期症状较轻，缺乏特异性。可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等。2.失代偿期　上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜充血、发热、肝昏迷、无尿等。(二)体征代偿期于面部、颈部、上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣(spider)，也可见肝掌。肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，多无压痛；脾脏可呈轻、中度肿大。肝硬化的体征失代偿期患者面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜多有黄疸，男性患者可有乳房发育、压痛。肝脏由肿大而缩小，质地变硬，表面不光滑可有结节，并出现肝功能障碍及门静脉高压的表现：1.腹水是肝硬化最突出的临床表现。出现腹水以前，常发生肠内胀气，有腹水时腹壁紧张度增加。患者直立时下腹部饱满，仰卧时则腰部膨隆呈蛙腹状。脐可突出而形成脐疝。叩诊有移动性浊音，腹水量多时有液波震颤。因横膈抬高和运动限制，可发生呼吸困难和心悸。本身压迫下腔静脉可引起肾瘀血和下肢水肿。部分患者伴有胸水，为腹水通过膈淋巴管或裂隙进入胸腔所致。蛙状腹2.静脉侧支循环的建立与开放肝硬化使门静脉回流受阻，促使门静脉与体静脉之间形成侧支循环，门静脉血流由此直接进入体静脉。临床上较重要的侧支循环有三条：(1)经胃冠状静脉、食管静脉、奇静脉而入上腔静脉。当侧支循环在食管下端和胃底部的粘膜下高度发展时，可形成静脉曲张。当进食粗糙食物或腹内压突然升高，致曲张的静脉破裂出血。或由于食管下段炎症糜烂，侵蚀静脉而出血。患者表现呕血、黑便及休克、肝昏迷等症状，严重时危及生命。(2)经再通的脐静脉(肝圆韧带)、腹壁静脉、胸廓内静脉与上腔静脉相通。可形成脐周及腹壁的静脉曲张，脐以上的静脉血流向上，流入胸壁静脉、腋静脉和乳内静脉进入上腔静脉；脐以下的静脉血流方向向下，流入大隐静脉经髂外静脉进入下腔静脉，有时在脐周或剑突下可听到静脉营营音。(3)门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠中下静脉吻合相通。明显扩张形成痔核，破裂时引起便血。3.脾肿大及脾功能亢进门静脉压力增高时，脾脏由于瘀血而肿大，常为中、高度肿大，约为正常的2～3倍，部分病例可平脐或达脐下。脾大时出现脾功能亢进，全血减少。上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。如发生脾周围炎，可引起左上腹隐痛或胀痛。四、急性阑尾炎急性阑尾炎(acuteappendicitis)是指阑尾的急性细菌性感染，为急腹症中最常见的疾病。(一)症状1.腹痛典型的早期表现为上腹痛或脐周痛(内脏神经传导之疼痛)，约6～8小时后转移至右下腹部。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同位置的阑尾炎，其腹痛的位置也有差异，如盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，盆位者腹痛在耻骨上区。阑尾压痛点2.胃肠道症状：发病早期，常伴有恶心、呕吐、便秘，儿童常有腹泻。盆位阑尾炎可引起排便、里急后重症状。还可出现腹胀、排气排便减少。3.全身症状：早期乏力，炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热等。(二)体征1.右下腹压痛和反跳痛早期阑尾炎尚未累及壁层腹膜时，右下腹可不出现压痛，而是在上腹部或脐周围有位置不定的压痛。起病数小时后，右下McBurney点(阑尾点)有显著而固定的压痛和反跳痛。2.右下腹肿块如发现右下腹饱满，扪及一压痛性肿块，边界不清、固定，多为阑尾周围脓肿。3.结肠充气试验(Rovsing征)患者仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者，为洛(Rovsing)氏征阳性。4.腰大肌试验嘱患者左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛，称腰大肌征阳性。此征提示盲肠后位的阑尾炎。髂腰肌试验示意图5.闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋和大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。闭孔内肌征检查法示意图6.阑尾炎时直肠指诊可有明显的局部触痛。五、肠梗阻肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻(intestinalobstruction)，是临床上常见的一种急腹症。根据发生的基本原因，肠梗阻可分为三大类型：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血管性肠梗阻。此外，根据肠壁有无循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻；根据肠梗阻的程度；分为完全性和不完全性肠梗阻；根据肠梗阻的发展快慢，分为急性和慢性肠梗阻。肠梗阻亦可随其病情不断发展和演变，可由单纯性发展为绞窄性；由不完全性变为完全性；由慢性变为急性；机械性肠梗阻如存在时间过长，可转化为麻痹性肠梗阻。(一)症状1.腹痛机械性肠梗阻时，由于梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩，表现为阵发性绞痛，约数分钟一次。多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。腹痛发作时，自觉有“气块”在腹内窜动，并受阻于某一部位。2.呕吐早期为反射性呕吐，吐出物为发病前所进食物。以后呕吐则按梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻者呕吐发生早，次数多。如高位小肠梗阻(十二指肠和上段空肠)，早期频繁呕吐胃液、十二指肠液、胰液及胆汁，呕吐量大。低位小肠梗阻呕吐出现较晚，先吐胃液和胆汁，以后吐出小肠内容物，棕黄色，有时带粪臭味。结肠梗阻时，很少出现呕吐。3.腹胀肠道气体和液体的积聚引起腹胀，以上腹部和中腹部为最明显。高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。4.肛门排气排便停止完全性肠梗阻患者除早期可排出大肠内积存的少量气体和粪便外，一般均无排气排便。(二)体征呈重症病容，痛苦表情，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快，甚至休克。视诊：腹部膨隆，腹式呼吸减弱或消失，机械性肠梗阻时可见肠型及蠕动波。触诊：腹壁紧张，有压痛。绞窄性肠梗阻有反跳痛。叩诊：全腹呈高调鼓音，肝浊音界缩小或消失。绞窄性肠梗阻时腹腔内有渗液，可叩出移动性浊音。听诊：肠鸣音明显亢进，呈金属音调。麻痹性肠梗阻时无肠型，肠鸣音减弱或自失。六、腹部肿块腹部肿块(abdominalmass)为腹部常见的体征之一。可由很多病因引起，如脏器肿大、炎性肿块、肿瘤、寄生虫等。肿块种类繁多，可来源于腹壁、腹腔内或腹膜，位置又很邻近，诊断有时困难。因此必须认真检查，广开思路，加以鉴别。(一)症状与体征1.症状肿块发展进程、大小、形状及硬度变化、肿块伴随的症状等具有诊断意义。如肿块长时间无明显变化且一般情况无改变者多为良性；肿块进行性长大多为恶性肿瘤；肿块活动幅度大多在小肠、系膜或网膜；肿块伴黄疸多为肝胆疾病；肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。2.体征(1)全身检查注意一般情况改变、发育营养状况，有否贫血、黄疸、出血倾向等。还应注意身体其他部位是否有相似肿块，有否恶性肿瘤转移可能，包括检查锁骨上窝、腋窝的淋巴结，直肠膀胱窝，以及肝、肺等。(2)腹部检查①视诊观察腹部的轮廓，是否有局限性隆起，肿块位置、外形，有无搏动，是否随呼吸或体位而变动。②触诊为诊断腹部肿块最重要的检查步骤。注意检查顺序，后查肿块，手法轻柔。应注意肿块的位置、大小、轮廓、质地、压痛、搏动及活动度等，同时注意肿块的数量、边缘及有否震颤等特征。可根据肿块的具体情况选择以下检查法：屏气起坐试验：嘱患者仰卧位，先注意检查腹肌放松时肿块鼓起的程度。然后，患者抬头试行起坐而不起(勿用手帮忙)，或两腿悬空举起，或屏气用力等，使腹肌紧张和腹内压增高。此时若肿块鼓起更为明显，则提示肿块位于腹肌表面或是腹壁疝。如此时肿块反而消失，说明肿块位于腹肌深面或腹内。肘膝位检查法：用于区别肿块位于腹腔内还是腹膜后。嘱患者肘膝位，若肿块在腹腔内，不仅肿块更为清楚，活动度增加，而有下垂感；若肿块位于腹膜后，大多深在而固定，不能推动，也无下垂感，反而不如在仰卧位清楚。浮沉触诊法：检查时以三四个并拢的手指，取70°～90°角，手指尖置放于腹壁肿块所在的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会获得肿块质地的感觉。适用于腹腔内有较多积液者。震颤试验：适用于怀疑包虫囊肿者。检查时嘱病人仰卧，双腿屈曲，左手中间三指按压囊肿部位；中指重压，另二指轻压。然后以右手中指反复叩击左手中指，每叩之后应停留片刻，此时余二指即有震颤感觉，是由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁引起，此征对其诊断有特异性。③叩诊肝、脾肿大时，其浊音界扩大。胃肠道肿瘤发展到一定的大小，可以叩到浊音，与肝、脾浊音区不相连。④听诊腹主动脉瘤者可听到血管杂音。肿块致胃肠道梗阻时，可听到肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。(二)腹部肿块的诊断步骤首先确定有无肿块及明确肿块所在的位置，肿块是在腹壁、腹腔内或腹膜后。然后注意肿块的形态、大小、质地、移动性、搏动，尤其注意肿块与脏器的关系(多数肿块与脏器有关)。再结合病史，实验室检查和必要的特殊检查，如X线、B超、内镜、核素显像、CT、腹腔血管造影和活组织检查等，综合分析肿块的性质和病因

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