14例肺吸虫病误诊为结核的原因及胸部CT

并殖吸虫病是并殖吸虫寄身于人体各器官所致的一种人畜共患寄生虫病,虫体主要寄生于肺部,故又称肺吸虫病。在我国分布广泛,现有23个省、自治区、直辖市存在并殖吸虫自然疫源地或肺吸虫病。因该病临床表现缺乏特异性,且也为全身性疾病,易被误诊或被漏诊。鉴于目前饮食方式多样化,本病的发生有增加趋势,笔者收集本中心年1月-年3月误诊为结核病的肺吸虫病患者14例,分析其临床表现、胸部CT特征及误诊为结核病原因。

资料与方法一、一般资料

14例病人,男性10例,女性4例;年龄最大58岁,最小12岁;其中来自重庆8例,四川5例,贵州1例。其中7例食用螃蟹、虾、田螺,5例进食生水、青蛙、蛇,2例无明确流行病史;其中5例患者为追问流行学病史。病史最长者3年,最短者10天。咳嗽、咳痰、胸痛8例;发热、盗汗4例;气促5例;皮疹2例;皮下游走性包块3例。

二、实验室检查

白细胞总数增高3例,最高达21.8×/L;嗜酸性粒细胞分类增高10例,绝对值计数最高达6.85×/L,分类比例最高达65.0%。胸水生化检查:8例抽胸水检查,胸水外观均为深黄色,浑浊,胸水蛋白阳性,胸水乳酸脱氢酶(LDH)最高达U/L,胸水腺苷脱胺酶(ADA)最高达71U/L,均为渗出液。结核菌素试验(PPD)阳性9例。

三、影像学检查及表现

CT扫描方法:采用东芝Aquilion16螺旋CT机,管电压kV,管电流自动感应,患者仰卧位,胸部扫描范围从肺尖至肋膈角平面,常规层厚5mm,层间距5mm,螺距为1。

胸部CT表现:14例患者本院首诊胸部CT表现:肺内多发病灶10例,多位于胸膜下;单发病灶1例。其中支气管周围炎4例,表现为肺纹理增粗、模糊,周围见浅淡片状影及磨玻璃影。肺浸润性改变9例,表现为单侧或双侧肺内不规则斑片、条片状或结节影,密度不均,边界欠清;炎性浸润伴“隧道征”6例,表现为沿支气管走形不一致的扭曲状条索影,部分病灶周围可见晕征;囊状影2例,表现为片状阴影中小囊状透亮区,多发者聚集成簇,内壁可见附壁小结节。胸腔积液11例,其中3例为单纯性胸腔积液,未见肺内病灶。(见图1，2)。

图1左肺上叶尖后段紧邻胸膜处可见条索状密度增高影,似“隧道”样改变,周围可见晕征

图2右肺上叶尖、后段可见多发囊状影,薄壁,边界尚清。右肺上叶纵膈旁可见大片状浸润灶,边界模糊

疗程中4例患者胸部CT片中显示病灶部位多变,呈游走性。

疗程结束后仅8例患者进行了胸部CT复查,均为增殖、纤维灶,表现为肺内散在斑点、结节影,边界清晰;或边缘锐利的纤维条索影。

四、诊断标准

(1)生食或半生食溪蟹、蜊蛄或饮生、溪水史;

(2)具有游走性皮下包块或咳嗽、胸痛、癫痫等肺吸虫病临床表现;

(3)血中嗜酸性粒细胞显著增加;

(4)肺吸虫皮试阳性,肺吸虫ELISA阳性;

(5)病理检验发现嗜酸性肉芽肿,查见夏科一雷登结晶。

具备其中四项可诊断为肺吸虫病。

五、血清抗体检查

本组14例行肺吸虫血清抗体检测,均呈阳性。

结果

14例患者,经临床诊断为肺吸虫病后,停用抗结核药物。并在原对症治疗基础上,加用吡喹酮治疗。口服吡喹酮,每次75mg/kg,3次/天,连续3天为一个疗程。3例服用2个疗程,6例服用3个疗程,4例服用4个疗程,1例服用5个疗程,每个疗程中间间隔4天。其中8例患者行胸腔穿刺引流术。经吡喹酮治疗后,14例患者病情均好转,临床症状消失,胸腔积液吸收。12例患者随访半年,无复发;2例患者因失联,中断随访。

讨论

肺吸虫病是一种由蠕虫引起的多器官病变,以肺部疾病为主。人主要因生食或半生食(如腌吃、醉吃、烤吃)含并殖吸虫囊蚴的溪蟹或蝲蛄而感染。我国主要的致病虫体为卫氏并殖吸虫和斯氏狸殖吸虫。由于并殖吸虫幼、童虫在人体器官内移行寄居过程中的机械性破坏及代谢产物诱发的变态反应,至其临床表现及影像学表现复杂而多变。结核病是由结核分枝杆菌引起的全身慢性疾病,以肺结核常见。两者存在诸多相似之处,极易被混淆。

肺吸虫病胸部CT表现多样化,主要为支气管周围炎症,肺内浸润性改变斑片影,实变结节或肿块影,空洞或囊状影,胸腔积液等。胸部CT影像学表现与发病时间有一定关系。

(1)支气管周围炎性改变,多出现于食用传染源早期,表现为浅淡磨玻璃影及片絮影,为渗出性病变,早期明确诊断、进行治疗易于被吸收。但其改变不具有特异性,若无相应临床症状和实验室检查支持,易与肺结核早期病变混淆,不易区分。

(2)肺内浸润性改变,发生内食用传染源3个月以内:为单侧或双侧斑片、片絮状密度增高影,其内可见充气支气管征象。部分患者可见“隧道征”。应充分认识“隧道征”,此表现为肺吸虫特异性影像学改变,易与肺结核鉴别。“隧道征”为虫体在肺内穿梭、游走所形成,故多走行弯曲、不规则,与肺纹理走行不一致。

(3)实变结节影,发生于食用传染源3个月至1年,多位于胸膜下,密度均匀,边缘整齐,周围常见索条影,其内可见空泡或空洞。晚期,病变内可见钙化。此改变易于肺结核增殖、钙化灶相混淆。但应认识到肺吸虫病变多位于胸膜下、外带,肺结核病变在肺内散在分布。

(4)囊状影或空洞,见于食用传染源3个月至1.5年,表现为单发或多发空腔,边界较清晰,部分空腔可见附壁结节。附壁结节多为死亡虫体。此改变需与结核性空洞想鉴别。结核性空洞周围有卫星灶,边界不清,可见引流支气管征象。

(5)胸腔积液,多发生于食用传染源数日内。早期量少,无胸膜增厚、粘连,可不伴有肺内改变。文献报道中,多数肺吸虫患者具有胸腔积液。因虫体必须经过胸膜腔才能进入肺组织,其发育过程中又需要返回胸膜腔,胸膜易受侵犯,胸腔积液早于肺内表现。单纯结核性胸膜炎患者,可仅表现为胸腔积液,故两者影像学表现不易区分,需密切结合临床及实验室检查。

误诊原因解析:

(1)流行学病史不全、没有仔细挖掘病史。5例患者为追问流行学病史,2例无明确流行病学史。现在饮食结果复杂化,患者没有引起重视,需要临床医生仔细及有侧重点的询问。

(2)临床表现不典型,病史提供不完整。2例病程中不同时期曾出现过如胸痛、咳嗽、咯血等相关临床表现,2例在就诊时没有相关临床表现。如1例患者病程中曾出现铁锈样痰表现,此次就诊未提供给首诊医师。患者对疾病的症状及体征无医学意识,表达混乱,易遗漏。

(3)部分患者体格检查不全面,对相关实验室检查缺乏分析。3例患者皮下见游走性包块,在患者初次就诊时,医生并未引起注意。直到患者症状反复,临床正规抗结核治疗效果不佳时,才仔细查体进而发现。1例患者因双侧胸腔积液入院,经正规抗结核治疗后,胸水仍反复增多,当临床医师再次查阅病例,发现多次血常规提示嗜酸性粒细胞分类升高,再追问流行病学病史,其2个月前曾生食螃蟹,立即做肺吸虫血清抗体试验,结果呈阳性。经吡喹酮治疗后复查,胸水明显吸收。PPD试验强阳性患者不止提示结核病,因为部分肺吸虫病患者的结核菌素纯蛋白衍生物一巴蒂(BCG.PPD.BT)试验也可呈强阳性,可能与机体的高度变态反应有关。

(4)本院医院,部分在外院诊断为肺结核的患者慕名而来。且部分临床医师对肺吸虫病缺乏全面的认识。患者在外院被诊断为菌阴肺结核,短期抗痨治疗有效,而导致误诊。

(5)5例肺吸虫病胸部CT表现与结核病CT影像表现及其相似,未被及时区分鉴别,故应认识和重视肺吸虫病各期胸部CT表现,结合其临床及实验室检查,综合分析其影像学表现。

(6)对肺吸虫病各期胸部CT表现认识不足和未重视系列片的观察。2例因外院影像科医师对肺吸虫各期胸部CT表现认识不足,影像科医师基础知识不扎实,误判胸部CT影像学表现。如“隧道征”在外院被诊断为结核性支气管扩张。4例因未重视系列片的观察,4例患者在诊疗过程中,临床效果不佳,临床医师请放射科医师会诊,经过对系列片的综合分析,病灶部位多变,呈游走性,提示寄生虫感染,进行相关实验室检查,从而明确诊断。

肺型并殖吸虫病早期表现与肺结核相似,极易误诊。胸部CT在肺吸虫病及肺结核的鉴别诊断中具有重要价值,放射科医师不仅要正确判读肺吸虫的CT影像学改变:如“隧道征”、“游走性病变”等,更重视、分析肺吸虫病各期胸部CT及系列片影像学特点与肺结核的不同之处。可疑影像学改变应主动询问患者病史、挖掘流行病学史,必要时进行体格检查;最终结合实验室检查,才能尽可能避免误诊、漏诊。

（文章来源：.01:23临床肺科杂志刘雪艳等参考文献略）

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